FAX:06(6532)1763
お申込日:
2024 年 月 日
どちらかに○印をご記入下さい。
□以前に注文したことがある。
□初めて注文する。
| ご注文主のお名前・ご住所 | |||
| お名前 | |||
| ご住所 | 〒 | ||
| 電話番号 | FAX番号 | ||
| (お持ちの方のみ) | |||
| お届け先（上記と異なる場合のみ） | |
| お届け先お名前 | |
| お届け先ご住所 | 〒 |
| お届け先電話番号 | |
◆商品代金のお支払いついて
| お支払い方法 | ※お支払方法は、銀行振り込みまたは、現金（代引き）がご利用いただけます。 |
| ○ 銀行振り込み ○ 現金（代引き） | |
| ご注文商品名 | 単価 | 数量 | 金額 |
| 商品合計 | |||
※お振込先については、一度ご連絡ください。
〒550-0014
大阪市西区北堀江１丁目１番２９号 四ツ橋MT長谷ビル
電話番号：(06) 6532 - 1762
FAX番号：(06) 6532 - 1763
※お問い合わせ：月〜金曜日(祝祭日を除く) 10:00〜17:00